TERAPÉUTICA DENTAL UTILIZANDO LÁSER

PREPARACIÓN DE CAVIDADES
En la actualidad se aconseja la utilización de los láseres de Er,Cr:YSGG y de Er:YAG como sustitutos de la turbina1. Se recomienda emplearlos con spray de aire y agua, para minimizar el efecto térmico. El aumento de temperatura que se produce en la cámara pulpar es inferior a los 4º C, por lo que su uso no representa ningún riesgo2,3. La zona irradiada queda libre de barrillo dentinario; por este motivo no es necesario grabar la dentina si se utiliza un sistema adhesivo basado en el «grabado total». El esmalte queda con una rugosidad parecida a la obtenida con la aplicación del ácido ortofosfórico, evitando así su aplicación4. Se obtienen cavidades similares a las que se pueden preparar con el instrumental rotatorio convencional. Existen discrepancias en relación con las fuerzas de adhesión obtenidas cuando se acondiciona el esmalte con láseres de Er:YAG o de Er,Cr:YSGG. Para la mayoría de autores, se obtendrían fuerzas de adhesión menores, pero al superar el 70% del resultado obtenido con el ácido ortofosfórico, se podrían considerar una alternativa aceptable.
El tiempo invertido en la preparación de una cavidad, con los láseres de Er,Cr:YSGG o de Er:YAG, suele ser mayor que el utilizado con la turbina convencional.
Se ha descrito la utilización del láser de Nd:YAG para la preparación de cavidades, pero requiere un pigmento iniciador (tinta china), y el efecto térmico que produce pone en serio peligro la vitalidad del diente.
También existen trabajos en los que se describe el uso del láser de CO2 con la finalidad de vitrificar la dentina y para conseguir un alto efecto bactericida.
ELIMINACIÓN DE OBTURACIONES ANTIGUAS
Las obturaciones de amalgama de plata reflejan la energía láser. Si se utiliza algún láser con este propósito, debe irradiarse sobre las zonas del diente que favorecen la retención del material de obturación, hasta conseguir su total liberación.
Los láseres más aconsejados para este fin son el de Er,Cr:YSGG y el de Er:YAG, ya que con ellos es fácil eliminar antiguas obturaciones de composite, ionómeros y silicatos.
SELLADO DE FOSAS Y FISURAS
Todos los láseres de alta potencia citados pueden ser utilizados o bien para preparar el esmalte previamente a la aplicación del sistema de sellado, o bien como complemento, con la finalidad de obtener un efecto bactericida.
Los láseres más aconsejados para esta indicación son el de Er,Cr:YSGG y el de Er:YAG.
HIPERESTESIA DENTINARIA
Todos los láseres nombrados anteriormente, tanto de alta potencia como de baja potencia, tienen protocolos de aplicación para el tratamiento de la hiperestesia dentinaria. Cada uno de ellos consigue eliminar la hiperestesia por mecanismos muy diversos.
ENDODONCIA
En el tratamiento de los conductos radiculares, el láser aporta nuevas y buenas perspectivas como complemento al tratamiento convencional.
La preparación biomecánica del conducto radicular se efectúa de forma convencional, pero existen publicaciones en las que se utilizan los láseres de Er,Cr:YSGG o de Er:YAG para dicho fin.
Uno de los objetivos del tratamiento endodóncico es conseguir la mayor eliminación posible de los microorganismos patógenos que pudieran quedar en el diente en tratamiento. Para ello se utilizan diferentes soluciones de productos químicos, entre las cuales la más efectiva es la solución de hipoclorito sódico al 5%. En este aspecto la utilización del láser de Nd:YAG parece igualar los resultados obtenidos con el hipoclorito sódico al 5%, sin el riesgo que supondría un eventual paso de la solución de hipoclorito sódico a la zona periapical.
Se ha propuesto el uso de otros láseres para obtener la descontaminación del conducto radicular. El láser de CO2 sólo produce el efecto bactericida en los puntos donde es aplicado, ya que es notablemente absorbido en superficie. Tampoco puede ser utilizado con la facilidad del láser de Nd:YAG ya que no puede ser transmitido por fibra óptica. Los láseres de Er,Cr:YSGG y de Er:YAG sí pueden ser aplicados a través de fibra óptica, obteniéndose altos niveles de desinfección, comparables al hipoclorito sódico al 1%.
El láser de Diodo tiene un comportamiento más parecido al láser de Nd:YAG, y también puede aplicarse a través de fibra óptica y no es absorbido en superficie. Este hecho facilita que la luz penetre a través de la dentina consiguiendo así que su poder bactericida actúe más allá de lo que se obtiene con una irrigación con hipoclorito sódico.

LÁSER EN ODONTOLOGÍA

Existen diferentes tipos de láseres que pueden tener aplicación en Odontología, y éstos pueden ser utilizados con diferentes fines. El propósito de este artículo es comentar, de forma genérica, el empleo de diferentes tipos de láseres en diversos tipos de tratamientos habituales en la práctica odontológica.
No todos los láseres producen los mismos efectos; tampoco un mismo láser produce el mismo efecto sobre diferentes tejidos, y, según sean los parámetros de emisión utilizados, incluso el mismo láser puede producir diferentes efectos sobre el mismo tejido. Para poder incorporar el láser a la praxis diaria, el profesional debe conocer, entre otros extremos, las indicaciones, las contraindicaciones y la forma de utilización del tipo o tipos de láseres que desee utilizar, antes de su aplicación en clínica.
La aplicación del láser en Odontología debe basarse en el conocimiento de una serie de procesos físicos y biológicos que dependen de diversos factores. Cada tipo de láser emite energía luminosa con una única longitud de onda; es, por tanto, una luz monocromática. En función de la longitud de onda del láser y dónde se aplique se podrán producir diferentes fenómenos ópticos. La luz láser, al igual que la luz visible, cumple todos los principios básicos de la óptica: transmisión, reflexión, refracción y absorción. La energía lumínica que producirá el o los efectos sobre los tejidos irradiados será aquella que sea absorbida, es decir, aquella que libere su energía.
Los fenómenos de absorción dependen básicamente de dos factores: la longitud de onda del láser y las características ópticas del tejido que debe ser irradiado.
La cavidad bucal contiene tejidos muy distintos entre sí; por tanto las características ópticas de los tejidos que la conforman no van a tener el mismo comportamiento cuando sean irradiadas con la misma longitud de onda. Es decir, podríamos necesitar una longitud de onda diferente para cada uno de los tejidos que hay en la cavidad bucal. Cuando con el mismo láser irradiamos dos tejidos diferentes, los efectos que se producen también serán diferentes.

Homeopatía, alternativa para tratar el dolor en la odontología

• Doctora cubana explica su experiencia en tratamientos.
Agencia de Noticias UN – Bogotá. - Con el relato de su experiencia en Cuba, la profesora Oneida Charry compartió con los estudiantes y profesionales de odontología sus avances en el manejo del dolor con medicamentos homeopáticos en la odontología. La exposición hizo parte del Primer Seminario internacional de Homeopatía en Odontología de la Universidad Nacional de Colombia.

En el evento, organizado por la Facultad de Odontología de la UN, la doctora Charry presentó los resultados de su trabajo de aplicación de la homeopatía como analgésico en la odontología.

"Hemos incluido la homeopatía a la odontología, porque hemos trabajado con ella y nos hemos dado cuenta de ue es muy efectiva, fundamentalmente en las urgencias y en algunos tratamientos y enfermedades crónicas de la cavidad bucal, así como en la analgesia en general".

El medicamento con el que ha trabajado la doctora Charry y su grupo de investigación del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Cuba, es el Hypericum perforatum, un extracto de la hierba de San Juan, que se produce en su país y se procesa en medicamento líquido.

El tratamiento con el Hypericum, en la anestesia homeopática, "es más económico, bastante inocuo porque son medicamentos de origen natural, el tratamiento es un poco más lento, pero es más duradero y su efectividad es mucho mayor que la de la anestesia química, que aunque no es tóxica sí puede tener contraindicaciones y eventos adversos", explicó la doctora Charry.

El tratamiento con el Hypericum perforatum inicia la noche anterior al procedimiento. Se suministra al paciente una toma sublingual con cinco gotas del medicamento en una concentración de 1.000 cH. El día siguiente se dan cuatro tomas antes. "El efecto de analgesia es duradero y profundo, lo que garantiza que el paciente asimile positivamente la intervención y tenga un mejor posoperatorio", explicó la doctora Charry.

La doctora Sandra Patiño, profesora de la UN, afirmó que "yo he trabajado con el Hypericum perforatum y he obtenido buenos resultados. Es difícil acostumbrarse a manejar estos medicamentos, pero los resultados son mejores".

El seminario permitió a los estudiantes y profesionales de Odontología encontrar en la homeopatía fundamentos y alternativas para el manejo de las afecciones y procedimientos odontológicos.

HOMEOPATÍA EN ODONTOLOGÍA

La homeopatía aplicada a la odontología es una nueva especialidad, cuyo método no difiere de la homeopatía en general. Se basa en la administración de pequeñas dosis de medicamentos no tóxicos, obtenidos de sustancias vegetales, minerales o animales, para activar las defensas del organismo. Aunque ésta técnica ya se usaba desde tiempos de Hipócrates, fue Samuel Hahnemann, quien, a finales del siglo XVIII, puso a punto la preparación y manera de administrar estos medicamentos. La homeopatía como tratamiento clínico no es incompatible con el tratamiento quirúrgico cuando este es realmente necesario. Y la odontología es normalmente un tipo de acto quirúrgico.
De este modo, el homeópata también usa anestesia al igual que su colega no homeópata ya que no hay “globulitos” que la sustituyan; y si es necesario un tratamiento de conducto, también lo realiza como cualquier dentista. La diferencia reside en que el homeópata dentista tiene otra filosofía. “Cuando surgen patologías en la boca, esto también pertenece a un desequilibrio o una desarmonía más profunda que se hace manifiesta por síntomas y que va más allá del cuidado y atención que se dedique a la higiene dental o a la dieta”, dice la doctora Jurio. Y luego resume: “Como odontólogos esta disciplina nos permite comprender más profundamente dolencias humanas. Buscamos eliminar las causas de la patologías dentales sin agregar tóxicos al organismo”.
En términos homeopáticos una enfermedad es una alteración de la energía, equilibrio o dinámica vital de la persona. La tarea del médico y/u odontólogo es posibilitar el reestablecimiento de la armonía perdida. Los costos de los tratamientos son similares a los de la odontología tradicional; pero la medicación es más económica. Para su trabajo, el dentista homeópata cuenta con un arsenal de medicamentos. Desde aquellos que ayudan a irrigar los conductos que deben ser tratados hasta tratar absesos, disminuir el dolor o la cantidad de placa bacteriana. Estos medicamentos naturales, de acción localizada, pueden también ser utilizados desde la prevención incluso desde la primera infancia. Existen también otras sustancias que pueden utilizarse para tornar más agradable la visita al dentista; como algunos calmantes para disminuir los miedos y ansiedades de determinadas personas frente a la consulta odontológica.
El dolor de muela también puede paliarse con medicinas naturales. A esto apuntan los tratamientos homeopáticos, que buscan una alternativa a los antibióticos, analgésicos y antinflamatorios.

Adelantos en odontología

En los últimos años hemos sido testigos del gran avance en la odontología s así que ahora se presentan diferentes técnicas para rehabilitar la boca y sobre todo prevenir enfermedades orales, aquí algunos adelantos:

EL CARISOL GEL

Actualmente, un abordaje alternativo de remoción de caries es los sistemas químico-mecánicos. Ellos pueden aliviar alguna ansiedad asociada a la consulta odontológica, reducir el uso de anestesia local, reducir el uso del aparato de alta rotación (velocidad) lo que se torna extremadamente útil en la clínica odontopediátrica.

Es un sistema compuesto por dos agentes: un gel cuya base es carboximetilcelulosa con una solución de tres aminoácidos diferentes, siendo el aminoácido básico la lisina o hidrófobo, la leucina y el aminoácido ácido a Glutamina. El segundo componente es una solución de hipoclorito de sodio al 0.5%, adicionalmente se encuentra la eritrosina evidenciador de dentina cariada como una forma de garantizar la eficacia del método. La consistencia del gel habilita una reducción del volumen necesario, siendo una ventaja con relación al CARIDEX que
es utilizada anteriormente.

INDICACIONES

Todos los pacientes en quienes es importante preservar tejido dentario
Niños y adolescentes
Pacientes mayores con superficies de raíces expuestas
Pacientes con fobia dental
Pacientes sensibles al dolor
Pacientes que hacen uso de medicamentos para los cuales la anestesia local es contra-indicada
INDICACIONES CLÍNICAS

Caries radicular
Cavidades coronarias abiertas (expuestas) accesibles
Lesiones de caries que exigen instrumentación mecánica para tener acceso
Caries secundaria en restauraciones
Caries en los bordes de las coronas y prótesis
Caries cerca de la pulpa
Para este nuevo abordaje de la lesión de caries, fueron desarrollados instrumentos atraumáticos, que por no ser lesivos para el tejido no causa ningún dolor cuando son usados.


CONSEJOS PARA REALIZAR LOS PRIMEROS CASOS

Escoja lesiones con facilidad de visualización y de acceso, por ejemplo superficies vestibular o lesiones oclusoproximales con apertura de 1-2mm
Reserve tiempo clínico: El gel deberá permanecer en la cavidad por lo menos 30 segundos antes del curetaje con los instrumentos del kit CARISOLV: subsecuentemente, el nuevo gel deberá ser aplicado para que el tratamiento pueda transcurrir sin atrasos o interrupciones.
En los primeros casos evite:
- Lesiones con dificultad de acceso
- Tratar niños con mala conducta o con fobias antes de familiarizarse con el sistema, tratando pacientes más tolerantes

LASER EN ODONTOLOGÍA

UTILIDADES:

• Eliminación de Caries: Se pueden usarse prácticamente en todos los tipos de perforaciones dentales, siempre que no sean muy profundas. El láser remueve sin molestias el tejido infectado, sin producir calor por la fricción (como cuando se usa la fresa), y sin el ruido y vibración.
• Cirugías Periodontales: Evita el sangrado y que se propague la infección. Para la mayoría de los tratamientos periodontales no se requiere de anestesia.
• Endodoncia: En este caso el láser se utiliza para secar y esterilizar el conducto que va a ser obturado.
• Blanqueamiento dental: Este sistema permite blanquear la dentadura por lo menos tres tonos en 5 segundos.
Cirugías. Permite desarrollarlas en campo estéril (seco y limpio), con cortes claros y nítidos, así como con menor necesidad de anestésicos, además de que generalmente no se requiere sutura. La persona tratada con esta técnica no presenta dolor ni inflamación y su cicatrización es más rápida.


ANESTESIA SIN DOLOR:


Una encuesta realizada recientemente indicó que el 70 % de las personas le tenía miedo a las agujas. Un 60 % al torno dental y solo un 40 a las extracciones dentales.

Hoy puede haber una respuesta a esta necesidad de la gente a no sentirse invadidos o violados por el instrumental dental. La anestesia dental, como la conocemos hoy, no a sufrido cambios en los últimos años; es decir sigue siendo una aguja que penetra el cuerpo. Eso por lo menos era hasta ahora, pero con la llegada de la ANESTESIA DENTAL ELECTRONICA las cosas han cambiado en forma radical.

La anestesia dental electrónica no es un método invasivo, para entender el método piense que su dentista de ahora en más para producir el efecto anestésico deseado solo pega en el dorso de sus manos, unos "Pad autoadhesivos descartables" y luego procede a ubicar cerca del diente a tratar otro "Pad autoadhesivo descartable".

Los conecta con cables a una caja de color negro que Ud. ubica entre las manos. Esta caja de plástico poseé un display de cristal líquido que al comienzo de la anestesia está con un valor numérico de 0.0.

A la derecha Ud. encontrará una rueda que la moverá suavemente hasta sentir un zumbido en la encía (Lugar dónde está ubicado el Pad receptor); pasado unos segundos esta sensación desaparece y luego debe mover la rueda suavemente hasta alcanzar un número igual o mayor a 1.0 ; así sucesivamente hasta llegar a un valor de 7.0

En este Valor se alcanza la anestesia deseada para el tratamiento dental.

La comunicación que Ud. tiene con el dentista es por medio de un boton de llamada en la mano izquierda, si por algún motivo necesitara detener el tratamiento dental, presionando este botón, alertará al dentista de tal contingencia. Generalmente el paciente no siente dolor , pero su sentido táctil y propioceptivo no están abolidos como en la anestesia convencional (Sensación de entumecimiento o hinchazón)

Esta contraindicado su uso en:

Paciente embarazada
Paciente con marcapasos cardíacos
Pacientes con desórdenes Neurológicos (por ejemplo epilepsia)
Utilización conjunta de electrobisturí (efecto antagónico)

Ventajas:

Existe analgesia post tratamiento, por estimulación de endorfina natural y serotonina; que se desarrolla en proporción a la amplitud de la señal lograda.

No hay entumecimiento de la zona tratada, como sucede con la anestesia convencional.

No hay laseración de tejidos blandos (Punción)

El sistema "Cedeta" de anestesia electrónica ha mostrado clínicamente ser útil en arreglos o empastes dentales, tratamiento de las encías, preparación dental para protesis fija y tratamientos de conductos en dientes anteriores. Tanto para adultos o niños

la sinusutis y sus implicaciones dentales

La primera observación de aspergillosi nasosinusual parece remontar al francés Plaignaud en 1791 (1). Sin embargo, algunos autores afirman que fue Schubert, en 1885, el primero es describir un caso de infección por hongos en las cavidades nasales. (2)

A los inicios de 1900 la literatura se enriqueció de numerosas comunicaciones relativas a casos esporádicos (Texier 1906; Harner 1913; Tilley 1914; Skillern 1921; Mollari 1929; Adams 1933; Kelly 1934). Se debe a McKenzie, en 1893, el vínculo con la patología dentaria(3). Es dificultoso actualmente precisar la incidencia real de las micosis de los senos paranasales, aun cuando han mejorado las técnicas de diagnostico y hay una mejor atención a una correcta diagnosis.

En años recientes se ha verificado un incremento mundial de las infecciones, causado sustancialmente por dos factores: a) mejoramiento de las indagaciones del diagnóstico con un reconocimiento de la biología micótica mas frecuente, y b) un aumento de los factores que predisponen a la infección micótica, entre los cuales encontramos la diabetes, la reducción de los mecanismos de defensa, la radioterapia, la quimioterapia antineoplásica, el SIDA, las prolongadas terapias con esteroides y los antibióticos (4). Todavía, la gran parte de los trabajos existentes en la literatura evidencian que la mayoría de las micosis de los senos paranasales se verifican en individuos sanos.


CLASIFICACIONES
La primera clasificación de tipo clínica fue propuesta por Hora en 1965 (5). Él distinguió las aspergillosi sinusual en dos clases: a) una forma no invasiva a evolución benigna, y b) una forma invasiva pseudotumoral con extensión extrasinusual y una ulterior subclase forma fulminante particularmente agresiva.

Recientemente fue propuesta por Serrano en 1996 (6) una nueva clasificación que subdivide la forma invasiva en: forma fulminante caracterizada por invasión de los tejidos, asociado a una inmunodepresión, y una mucoperióstica necrozante de los senos paranasales y de los huesos de la cara; forma indolora con reacción granulomatosa de la mucosa sinusal. Las formas no invasiva pueden dividirse en: no invasiva local a aspergillomi, y la sinusitis aspergillar alérgica (7)


MATERIALES Y METODOS
Fue examinada una serie de casos que reguardan las formas micóticas no invasivas a fin de evidenciar la dificultad de diagnóstico y de encuadramiento, así como el sucesivo iterterapeutico. Los casos cubren un marco de tiempo de 14 años, de 1982 al 1996 (9-10-11-12-13-14-15-16-17 )

La subdivisión por sexo evidencia una preponderancia del sexo femenino. Las personas de edad media parecen ser las mas atacadas, sin embargo puede darse en personas que van de 15 a 81 años.

En la mayoría de los casos (98%) se trata de enfermedades aisladas en individuos por lo demás sanos. En los casos restantes (2%) esta asociada a otras enfermedades. Se observó en pacientes diabetes (2 casos), pacientes afectados de SIDA (2 casos), Éxito de trasplante en terapia inmunosupresiva (2 casos) y 1 caso de paciente en prolongada terapia con cortisona.
Además que, en las diversas casuísticas vienen evidenciados una serie de casos predisponentes locales que facilitan la instalación de la infección micótica, en orden decreciente de importancia encontramos:

Tratamiento radicular endodóntico precedentes


Granuloma apical


Cuerpo extraño endosinusual


Sinusitis crónica resistente a los antibióticos


anomalía de las estructures de las fosas nasales (desviación del septum nasal/anomalía turbinales)


Diabetes


Corticoterepia prolongada


Antibióticoterapia prolongada


Clima caliente y húmedo


Inmunodepresión


Quimioterapia antineoplásica


Hipoventilación sinusual
Del punto de vista etiológico podemos clasificar la sinusitis micótica en (18):


Sinusitis de Rhizopus (con largas hifas, no septadas)


Sinusitis de Cándida


Sinusitis de Rhinosporidium seeberi (a forma redondeada)


Sinusitis de Aspergillus (con hifas septadas y delgadas)


Sinusitis de Dematiaceous
Respecto al amplio número de miceti patógenos para el hombre, las especies encontrada a nivel de los senos paranasales son pocas, en los casos examinados prevalece netamente el aspergillo responsable del 98% de los casos.

Vienen señalado por I.DE Gaudemar un caso de Cladosporium Herbarum, de Braun un caso de Microsporum Caniis y un caso de Mucormicosis-Actinomicosis, de Haufe e 0swa1d un caso de Sporotrichon Schenkii, de Pfander un caso de Actinomyces Israeleli, de Row1ey e Strom un caso de Paelomyces. Otros casos seña1ados de Stammberger causados de Alternaria, Penicillum, y Fusaria, de Petriellidium.

De las trescientas (300) especies de Aspergillo conocidos, solo 8 son reconocidos patógenos por el hombre: La Fumigatus es la más frecuente en Europa, La Flavus es endémica en Sudan, siguen como frecuencia el Niger, el Terreus y el Nidulans.(19) L'A. Fumigatus normalmente está presente como huésped en el material orgánico en descomposición (sobre "patina" en el pan viejo, sobre la mermelada mal conservada, sobre patina en los muros húmedos).

L'A.Fumigatus no posee propiedad queratolítica y por lo tanto no está en grado de resquebrajar mucosa intacta, para el crecimiento necesita de un huésped para sacar los elementos indispensables que son glucosa, Sulfa, fósforo, potasio, calcio y huella de elementos catalizadores como magnesio, hierro y zinc. Es exactamente esta la condición ambiental descubierta en los senos paranasales en las infecciones crónicas. Muchas especies de Aspergillo son en grado de descomponer sustancias orgánicas sobretodo si hay elevada presión osmótica como en la sustancia con elevado contenido de azúcar (Diabetes).(19)


DIAGNOSTICO.
La sintomatología de la diagnosis es específica (en la forma no invasiva). Los síntomas prevalentes son los mismos de la sinusitis crónica recurrente, características anamnésica de sospecha son la no-respuesta a la terapia antibiótica y/o cortisona. Los antecedentes odontológicos deben ser indagados con atención.

De la tabla II es posible evidenciar que un porcentaje muy variable (0-14%) de los pacientes es asintomático, buena concordancia entre los Autores por cuento reguarda al dolor.

La anestesia en odontología

VÍAS DEL DOLOR

El sitio al que llegan las fibras nerviosas sensoriales del trigémino está situado en el tallo cerebral y se extiende desde el puente hasta el segmento superior de la médula, siendo el subnúcleo caudal el lugar donde finalizan las fibras mielínicas y amielínicas. Estas fibras aferentes son las encargadas de transmitir el impulso nervioso desde los distintos receptores que responden a estímulos nocivos (nocirreceptores) hasta el propio sistema nervioso central (SNC). Los nocirreceptores se encuentran diseminados en toda la anatomía del cuerpo humano y a través de las fibras nerviosas llevan el impulso que genera sensaciones dolorosas en el SNC. Sin embargo, la reacción dolorosa puede verse influida emocionalmente por factores culturales, ansiedad, experiencias previas, entre otras1.

Es importante estar familiarizado con la anatomía del nervio trigémino o V par craneal y sus tres ramas (cuya gran mayoría de fibras nerviosas son sensoriales: división oftálmica y maxilar y gran parte de la mandibular, que es mixta), porque hacia este nervio se dirige la aplicación del agente anestésico para bloquear la sensación dolorosa2.

Las células (neuronas) de los nervios periféricos se componen de un cuerpo celular (pericarion) y de un axón. El pericarion se compone de una membrana celular (contiene lípidos y proteínas), núcleo y citoplasma. El axón va acompañado por células de soporte o de Schwann y las fibras nerviosas mielínicas a diferencia de las amielínicas están formadas por un solo axón rodeadas de células de Schwann; a través de ese axón se produce la diseminación del impulso nervioso. En estado de reposo la membrana celular se mantiene con un potencial eléctrico negativo (K-)1. Si la membrana se excita, se genera un potencial de acción y se inicia la despolarización de ella, en una forma más o menos lenta durante la cual el potencial eléctrico al interior de la célula se hace progresivamente menos negativo. Luego culmina esta fase de despolarización y se invierte el potencial a través de la membrana celular y el interior queda cargado positivamente (Na+). Después ocurre la repolarización hasta que el interior de la célula se vuelva de nuevo más negativo con respecto al exterior que queda positivo, y se logra otra vez el potencial de reposo.

BLOQUEO DE LA CONDUCCIÓN NERVIOSA

Los anestésicos locales son medicamentos que bloquean en forma reversible la conducción del impulso nervioso, pues inhiben la excitación de la membrana del nervio en las fibras mielínicas (A) y no mielínicas (C). Asimismo aminoran la velocidad del proceso en la fase de despolarización y reducen el flujo de entrada de iones de sodio. Es decir, se reduce la permeabilidad con respecto al sodio (disminución de la velocidad de la despolarización) por tanto, el potencial de acción propagado no alcanza su valor de umbral y por último esto determina una falla en las conducciones del impulso nervioso.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

En los Cuadros 1 y 2 se describen las propiedades deseables de los anestésicos locales, su concentración y la duración de la acción. En general los anestésicos locales que se usan en los procedimientos odontológicos pertenecen a dos grandes grupos: aminoésteres y aminoamidas1,3,4.




Aminoésteres. Son derivados del ácido paraaminobenzoico. El primer anestésico local que se utilizó fue la cocaína en 1884 por Hall4,5. En el grupo de los aminoésteres se destacan la procaína, la cocaína, la cloroprocaína y la tetracaína.

Procaína. La síntesis de la procaína (Novocaína®) sólo se logró hasta 1905 con los trabajos de Einhron1,3 y es el prototipo de los anestésicos locales aunque carece de propiedades anestésicas tópicas. Como muchos otros anestésicos del grupo de los ésteres se hidroliza a ácido paraaminobenzoico (que inhibe la acción de las sulfamidas) y a dimetilaminoetanol. La biotransformación la controla la enzima pseudocolinesterasa, por tanto, su metabolismo ocurre en la sangre. Se utiliza en concentraciones de 0.25% a 0.5% para anestesia infiltrativa, de 0.5% a 2% para bloqueos y al 10% para anestesia epidural. Se puede emplear en forma combinada con otros medicamentos como la penicilina (penicilina G procaínica) a fin de prolongar el efecto farmacológico, lo que permite una absorción más lenta y hace que haya concentraciones demostrables de penicilina en la sangre y la orina durante períodos prolongados. La procaína en la actualidad se utiliza mucho en medicina alternativa, aunque las investigaciones se remontan a 1925. Uno de los principales usos en odontología es el bloqueo de los puntos dolorosos en el síndrome de disfunción miofacial (músculos masticatorios). "La terapia neural de Huneke, es un sistema terapéutico que ejerce su acción a través del sistema vegetativo con la aplicación de anestésicos locales bien sea inyectados en el terreno segmentario de la enfermedad, en este caso terapia segmentaria, o bien al desconectar el campo interferente de la enfermedad"6.

Aminoamidas. A este grupo de anestésicos pertenecen entre otros la lidocaína, prilocaína, mepivacaína, bupivacaína y etidocaína. Estos fármacos se metabolizan en el hígado y no en la sangre. Los más utilizados en odontología son la lidocaína (Xilocaína®) y prilocaína (Citanest®, Pricanest®). La lidocaína se convierte en monoetilglicinaxilidida y finalmente en 4-hidroxixilidida. La lidocaína absorbida se encuentra en orina.

Lidocaína. La lidocaína (Xilocaína®), introducida en 1948 es uno de los anestésicos locales que más se usan, pues produce una anestesia más rápida, intensa, duradera y amplia que la procaína y posee unos efectos tópicos muy buenos1,5. Es el agente de elección en pacientes sensibles a los ésteres. Además de anestésico se utiliza también en forma endovenosa como antiarrítmico. Se consigue en forma líquida para inyecciones, jalea, crema, ungüento y aerosol. En odontología se encuentra disponible en cárpulas de 1.8 ml al 2% con epinefrina 1:80,000; la dosis máxima de lidocaína es de 5 mg/kg, si se usa vasoconstrictor es de 7 mg/kg5. Para hacer la conversión de porcentaje a miligramos se debe multiplicar por 10. Por tanto, una cárpula de uso odontológico tiene 1.8 ml x 2% x 10 = 36 mg de lidocaína. Para expresar la concentración de epinefrina en microgramos se realiza la conversión de la siguiente manera:




Lo anterior significa que cuando se habla de una concentración de epinefrina de 1:80,000, se encuentra por cada centímetro cúbico (= 1 ml), 12.5 µg de epinefrina. La duración de la acción de la lidocaína es aproximadamente 2 horas y es 4 veces más potente que la procaína. Se puede conseguir también lidocaína en cárpulas al 2% sin vasoconstrictor, y al 2% con vasoconstrictor 1:100,000. También esta disponible en estas concentraciones en frascos de 50 ml. Para uso tópico se encuentra en atomizador al 10%, jalea al 2% y pomada al 5%.

Prilocaína. La iniciación y duración de sus acciones es un poco más larga que la lidocaína1. Tiene una duración aproximada de 2 horas y es 3 veces más potente que la procaína; tiene un efecto tóxico secundario exclusivo y es la metahemoglobinemia7. En odontología se puede conseguir en cárpulas en concentraciones de 2% y 3% (Citanest®) con octapresín (Felipresina®) o al 4% (Pricanest®) sin vasoconstrictor. Se utiliza para anestesia por infiltración, bloqueo regional y espinal.

Mepivacaína. La mepivacaína (Carbocaína®) tiene una iniciación de acción más rápida y una duración más prolongada que la lidocaína; carece de propiedades tópicas. Su duración es de aproximadamente 2 horas y es dos veces más potente que la procaína. Se utiliza para anestesia infiltrativa, bloqueo y anestesia espinal. Se consigue en concentración del 3% sin vasoconstrictor y al 2% con vasoconstrictor Neocobefrín (Levonordefrina®) 1:20,000.

Bupivacaína. La bupivacaína (Marcaína®) es cuatro veces más potente que la lidocaína; su acción se inicia con más demora, pero dura más o menos 6 horas5,7. Bouloux et al.8 encontraron que la bupivacaína redujo el dolor en cirugía de terceros molares en las primeras 8 horas postoperatorias, si se compara con la lidocaína. No hubo en ese estudio, ninguna diferencia en la respuesta cardíaca ni toxicidad sistémica. Hay en la literatura varios estudios para comparar los efectos analgésicos, en el postoperatorio de cirugía articular, con inyección intraarticular de bupivacaína sola, morfina sola y una combinación de las dos9-13. Furst et al.9 encontraron que en el postoperatorio de artroscopia de articulación temporo-mandibular la bupivacaina sola, presentó un mejor efecto analgésico. Se puede conseguir en frascos con concentraciones de 0.25% y 0.5% con o sin epinefrina. La dosis máxima sin epinefrina es de 2.5 mg/kg y con epinefrina 4 mg/kg5. También hay cárpulas de 1.8 ml en concentraciones de 0.5% con epinefrina 1:200,000. Los cirujanos maxilofaciales la utilizan mucho en cirugía ortognática, de articulación temporomandibular y trauma entre otras, para control del dolor postoperatorio por su larga duración de acción.

METABOLISMO

Los anestésicos locales del grupo éster se metabolizan en el plasma por la enzima pseudocolinesterasa y uno de los principales metabolitos es el ácido paraaminobenzoico que parece ser el responsable de las reacciones alérgicas1,3. Los anestésicos del grupo amida se metabolizan en el hígado y no forman ácido paraaminobenzoico. Los anestésicos locales se excretan por la orina.